La gestione diagnostico-terapeutica della Sindrome Ostruttiva delle Apnee Notturne (OSAS) da sempre richiede un approccio multi-disciplinare che va a coinvolgere diverse figure specialistiche che affrontano la patologia da punti di vista diversi e complementari tra loro.
Le figure che tradizionalmente trattano i pazienti affetti da OSAS sono:
- Specialisti in malattie respiratorie (Pneumologi) che analizzano il quadro clinico dal punto di vista dell’apparato respiratorio
- Otorinolaringoiatri che trattano la patologia laddove la causa sia da ricercare in anomalie e ostruzioni delle vie aeree.
- Neurologi che integrano lo studio cardio-respiratorio dell’OSAS con un’analisi del sonno a livello dell’apparato nervoso centrale e periferico.
- Cardiologi che affrontano le conseguenze patologiche che l’OSAS può portare all’apparato cardio-vascolare.
Negli ultimi anni a queste figure tradizionali si è affiancata la figura dell’odontoiatra il quale può (e deve) dare un contributo fondamentale nella fase di individuazione/diagnosi del paziente OSAS e nell’indirizzare il paziente verso una delle possibili terapie.
Il ruolo dell’odontoiatra nel trattamento dell’OSAS viene riconosciuto ed incoraggiato anche a livello istituzionale così come espresso nel documento redatto dal Ministero della Salute contenente le Linee guida nazionali per la prevenzione e il trattamento odontoiatrico dell’OSAS
Il ruolo dell’odontoiatra
La grande maggioranza delle persone si reca dall’odontoiatra una o più volte l’anno per visite di controllo, per igiene orale o per effettuare terapie. Questo pone l’odontoiatra nella posizione di “sentinella epidemiologica”, cioè di osservatore privilegiato in grado di individuare precocemente pazienti con sospetta OSAS tramite la rilevazione di sintomi e segni legati alla patologia.
L’odontoiatra può provvedere inoltre, laddove indicato, alla risoluzione terapeutica tramite l’applicazione dei cosiddetti dispositivi medici intra-orali.
L’intervento dell’odontoiatra in ambito OSAS si può, quindi, distinguere nelle seguenti fasi che andremo a dettagliare di seguito:
- Anamnesi. In cui si individuano i potenziali pazienti OSAS
- Diagnosi. In cui i pazienti sospetti OSAS vengono sottoposti ad esami strumentali per confermare (o confutare) la presenza della patologia
- Terapia. In cui viene definito il percorso terapeutico adatto
Anamnesi
In questa fase l’odontoiatra riconosce sintomi e segni associati a problemi respiratori del sonno e traccia un quadro che gli/le permette di rilevare un caso di sospetta OSAS.
Lo fa attraverso:
- Domande mirate per rilevare la presenza di: russamento cronico, sonnolenza diurna, sonno non ristoratore, pause respiratorie riportate dal partner, risvegli notturni con mancanza d’aria, cefalea al risveglio, nicturia, stanchezza cronica, problemi di concentrazione, riduzione della libido.
- Compilazione di questionari specifici atti a quantificare il livello di sonnolenza diurna quali la Scala di Epworth.
- Osservazione di segni tipicamente associati all’OSAS quali: obesità, età maggiore di 45 anni nei maschi, post-menopausa nelle donne, tonsille ipertrofiche, circonferenza del collo elevata, retrognazia, palato ogivale.
- Osservazione dello stato dentale e paradontale. Occlusione dentale, funzionalità delle articolazioni mandibolari, bruxismo, dolore oro-facciale.
Diagnosi
Il test strumentale che viene tipicamente eseguito per rilevare la presenza dell’OSAS è detto monitoraggio cardio-respiratorio (o polisonnografia cardio-respiratoria o polisonnogramma o poligrafia). L’esame può essere effettuato in laboratorio in condizioni controllate presso ospedali o strutture abilitate oppure a a domicilio del paziente.
Attraverso la misurazione di diversi parametri biologici durante tutto l’arco della notte (sforzo toracico, SPO2, respirazione nasale, russamento) fornisce un quadro accurato dell’attività cardio-respiratoria durante il sonno del paziente e permette di rilevare la severità e la tipologia delle apnee laddove presenti.
L’effettuazione dell’esame e l’analisi dei tracciati al fine di arrivare ad una diagnosi va affidato a medici specialisti esperti in disturbi del sonno (tipicamente è il medico pneumologo che analizza e referta l’esame) con cui l’odontoiatra dovrà collaborare nel segno di quella gestione multi-disciplinare del paziente di cui si parlava in apertura.
Terapia
L’odontoiatra deve conoscere e discutere con il paziente i diversi approcci terapeutici atti ad eliminare o mitigare i sintomi o le cause dell’OSAS e indirizzare il paziente verso quello che più si addice al quadro clinico in essere.
Tra gli approcci non di competenza dell’odontoiatra ricordiamo la terapia ventilatoria (o CPAP) che riduce la sintomatologia attraverso un’applicazione di aria a pressione positiva nelle prime vie aeree (a volte non tollerata dal paziente visto l’ingombro del macchinario) e che è di competenza del pneumologo oppure la terapia chirurgica per rimuovere quegli elementi ostruttivi della respirazione che è di competenza otorinolaringoiatrica.
Tra i diversi approcci non invasivi ricordiamo il dimagrimento in persone obese o sovrappeso, modifiche comportamentali (astensione dall’assunzione di alcolici o del fumo in ore serali) o rimedi d’igiene del sonno (posizioni da evitare o da assumere durante il sonno).
Infine vi è l’approccio terapeutico prettamente di competenza dell’odontoiatra che è quello basato sull’applicazione di dispositivi intra-orali. Questi dispositivi hanno la funzione di mantenere la pervietà delle vie aeree andando ad agire meccanicamente sulla posizione della mandibola. Ve ne sono attualmente di diversi tipi. Una delle categorizzazioni più comuni distingue quelli definiti monoblocco, cioè costruiti ad hoc sulle impronte del singolo paziente e che sono modificabili in misura limitata, da quelli ad avanzamento regolabile che sono anche loro costruiti per il singolo paziente ma hanno una maggiore flessibilità e adattabilità.
Normalmente, una volta decisa l’applicazione del dispositivo intra orale e consegnatolo al paziente vi è un periodo di adattamento in cui il paziente dovrà prendere familiarità con il dispositivo e durante il quale se ne dovrà regolare l’ampiezza in collaborazione con l’odontoiatra. L’ampiezza del dispositivo è un parametro importante in quanto influenza l’efficacia del dispositivo nel trattamento del disturbo nonché il comfort del paziente. Va quindi trovata una regolazione ottimale che ne massimizzi l’efficacia minimizzando il disagio del paziente.
Una volta trovata la posizione ottimale e verificata la riduzione dei sintomi da parte del paziente si procede ad una seconda polisonnografia di controllo che verifica e certifica oggettivamente l’efficacia della terapia.
OSAS e Bruxismo
La presenza del bruxismo, cioè un’attività di digrignamento e serramento inconsapevole dei denti durante il sonno, è spesso associata all’OSAS, quindi l’odontoiatra frequentemente deve trattare entrambe le patologie.
Anche qua l’odontoiatra individua la potenziale presenza del disturbi attraverso l’anamnesi (il paziente riporta dolori o sensazione di fatica ai muscoli della mandibola) e l’osservazione (usura dei denti compatibili con l’attività di digrignamento) ma per una diagnosi conclusiva è necessaria una polisonnografia con sensori applicati sui muscoli masseteri (mandibola) per registrarne l’attività durante la notte.
Quando è indicato il trattamento con dispositivi orali?
E’ importante che l’odontoiatra illustri al paziente i possibili approcci terapeutici che possono essere applicati al suo caso e che egli/ella ne comprenda tutte le implicazioni. La scelta di una terapia piuttosto che un’altra va quindi condivisa e concordata con il paziente. Tuttavia i casi in cui l’applicazione del dispositivo orale è raccomandato si può riassumere nelle seguenti casistiche:
- Nei casi di di OSAS lieve o moderata
- Nei casi in cui la CPAP non possa essere applicata o il paziente l’abbia rifiutata
- Nei casi di fallimento di terapia comportamentale (perdita di peso, terapia posizionale)
- Nei casi di non applicabilità della terapia chirurgica
Sei un odontoiatra che già tratta pazienti OSAS?
Se sei interessato ad una collaborazione con Sonnocheck, leggi come fare dalla pagina L’odontoiatra, l’OSAS e Sonnocheck
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