Con la dottoressa Federica Farina, psicologa e psicoterapeuta cognitivo-comportamentale, parliamo di insonnia ed in particolare della sua esperienza pluriennale nell’applicazione della Terapia Cognitivo Comportamentale per l’Insonnia (Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia, CBT-I).
La CBT-I è un intervento terapeutico per curare l’insonnia che si affianca a quello classico basato sui farmaci o in alcuni casi addirittura alternativo ad esso. Essenzialmente ha l’obiettivo di ripristinare il sonno in maniera naturale attraverso un approccio che va a coinvolgere la sfera psicologico-emozionale del paziente su diversi livelli. Si va dalle tecniche per la gestione dell’ansia e delle emozioni negative, alla comprensione dei meccanismi del sonno e dell’insonnia, alla realizzazione di abitudini e comportamenti che favoriscono l’addormentamento e il mantenimento del sonno.
Dottoressa Farina, abbiamo detto che la CBT-I è una terapia per l’insonnia alternativa alle terapie che fanno uso di sonniferi. Ci spiega in quali casi si raccomanda la CBT-I e se questa può essere affiancata alla terapia farmacologica ?
La Cbt-I è principalmente un protocollo psicoeducazionale e come tale educa il paziente nel miglioramento del rapporto con il suo sonno. Dunque è particolarmente indicato per la cura dell’insonnia da cattiva igiene del sonno nella quale il paziente tende a mettere in atto comportamenti (eccessivo uso di sostanze eccitanti , di fonti luminose, eccessivi pisolini diurni..) non idonei al favorimento di un buon sonno, ma anche quando il paziente tende ad essere irregolare negli orari di coricamento e di sveglia mattutina, quando è eccessivamente preoccupato di non riuscire a dormire, quando persiste una difficoltà di gestione emotiva che si ripercuote sul sonno. È un trattamento alternativo alla terapia farmacologica ma può essere anche combinato ad esso soprattutto in relazione ad un futuro e graduale scalaggio farmacologico.
Da quanto tempo esiste la CBT-I e quanto è diffusa?
I primi studi i pionieristici su questa tipologia di terapia sono stati compiuti nel 1972 da Bootzin con studi di efficacia sulla Tecnica del Controllo degli Stimoli, successivamente nel 1987 Spielman allargò il campo di indagine inserendo studi di efficacia sulla tecnica di Restrizione del sonno. Attualmente queste due tecniche comportamentali rappresentano le due componenti centrali della CBT-I. Successivamente nel 1993 C. Morin iniziò i suoi studi sulle tecniche cognitive in relazione all’insonnia fino ad arrivare nel 2004 a costruire insieme ad Espie l’attuale protocollo integrato CBT_I come protocollo multicomponenziale. L’efficacia di questo trattamento è ampiamente dimostrato negli studi scientifici internazionali e la letteratura dimostra che i cambiamenti che è in grado di apportare sono duraturi e progressivi nel tempo. Nonostante questo, il protocollo in Italia è poco conosciuto e praticato, per mancanza di professionisti esperti e formati in tale settore rispetto ad una domanda invece in continua crescita (il numero degli insonne cresce anno dopo anno), ma questo è un problema che vediamo anche rispetto ai Centri di Medicina del sonno che sono ancora troppo pochi rispetto al numero dei pazienti in Italia che presenta disturbi del sonno.
Quali sono i vantaggi/svantaggi rispetto alla terapia con i sonniferi?
I vantaggi sono molteplici in quanto si va a lavorare su tutti quei fattori che rendono persistente il problema dell’insonnia nel tempo. Durante la terapia si tende a rompere tutti quei circoli viziosi mentali e comportamentali che in realtà mantengono l’insonnia. Un farmaco non è in grado di poter lavorare su questi substrati più interni e dunque rende il paziente dipendente dalla terapia farmacologica. Giorno dopo giorno si innesca una perdita di efficacia personale nella gestione del proprio sonno, fino ad arrivare ad una totale sfiducia rispetto all’instaurarsi e al mantenimento dello stimolo naturale del sonno tale che non si può fare più a meno di prendere qualcosa prima di coricarsi o appena si affaccia un risveglio, sviluppando una vera e propria ansia da prestazione notturna. Con la CBT_I si impara a lasciarsi andare allo stimolo del sonno come processo fisiologico naturale, si impara a vivere anche i momenti di insonnia in modo meno rabbioso favorendo l’accettazione e la consapevolezza della motivazione di tale manifestazione, si impara a non sforzarsi a dormire e dunque di conseguenza migliorano gli indici di sonno (tempo medio di sonno, tempo di addormentamento, diminuiscono il numero dei risvegli), anche la qualità del sonno ne trae vantaggio rispetto alle terapie farmacologiche che tendenzialmente non aiutano la produzione ottimale delle fasi di sonno profondo. Lo svantaggio potrebbe essere rappresentato unicamente dai tempi, rispetto alla terapia farmacologica i tempi sono leggermente più lunghi essendo una terapia psicologica, ma dati gli effetti a lungo termine direi che ne vale comunque la pena!
La terapia cognitivo comportamentale migliora il sonno nel 75-80% dei soggetti con insonnia e favorisce nel 90% dei casi la riduzione o l’eliminazione dell’uso di farmaci ipnoinducenti
Quali sono le condizioni tipiche per cui le persone si rivolgono a lei?
Le situazioni tipiche che mi capita di trattare sono insonnie legate ad un disallineamento temporale. Mi spiego meglio. Viviamo in un mondo che va troppo veloce rispetto ai nostri normali e naturali ritmi biologici e di conseguenze i nostri bisogni primari finiscono per pagarne un caro prezzo. In una sola parola non abbiamo “tempo”, non abbiamo mai tempo per fermarci, non abbiamo mai tempo per fare scelte in linea con i nostri valori, con i nostri bisogni, e questa corsa infinita, verso cosa non si sa, ci rende solo frenetici e iperattivi tale da sintomare su più fronti: uno di questi è il sonno. La verità è che non abbiamo il “tempo di dormire!” Per dormire bene il nostro organismo ha necessità di capire quando è arrivato il momento del riposo, il che significa non esporre gli occhi a fonti luminose per troppe ore dopo le 18, a proteggerci dai rumori, a saper creare una linea di separazione tra attività diurne e attività serali pre-addormentamento che inseriscano il rilassamento. Ma invece sembra che molti abbiano scoperto di avere un divano in casa solo grazie al covid-19! Siamo nell’epoca delle palestre aperte fino a notte tarda quando le regole di igiene del sonno ci insegnano i danni di un allenamento eccessivamente tardivo che va nella esatta direzione opposta rispetto alla fisiologia. Sembra che nella linea temporale delle nostre giornate dove dovrebbe esserci per natura spegnimento ci siano solo tasti di accensione, spesso perché il lavoro mangia la maggior parte del nostro tempo di vita e quindi tendiamo tutti a vivere quei pochi spazi di libertà in orari però non consoni rispetto al ciclo luce buio che dall’epoca della pietra ad oggi detta ancora le regole sul nostro ritmo sonno/veglia!
In cosa consiste la terapia?
La terapia è costituita da 8 sedute ben strutturate . Si inizia con la psicoeducazione sul sonno in quanto è di notevole importanza istruire il paziente sui vari meccanismi fisiologici del sonno affinché si possa sensibilizzare nel cambiamento dei comportamenti non compatibili con l’innesco di un buon stimolo di sonno e di mantenimento. Sapere come funzionano le onde cerebrali , cosa fa il nostro cervello e il nostro copro mentre dormiamo aiuta a capire ancora meglio come predisporlo al sonno. L’igiene del sonno aiuta ad effettuare nell’immediato cambiamenti nelle abitudini alimentari, nella routine pre-addormentamento, e nella gestione dell’ambiente dove si dorme favorendo al meglio la propensione al sonno. Le tecniche di controllo degli stimoli e la restrizione del sonno aiutano a migliorare notevolmente gli indici di sonno, le tecniche di rilassamento e di Mindfulness hanno lo scopo di lavorare dal punto di vista corporeo sullo spegnimento, sulla perdita di controllo e lo sviluppo della capacità di lasciarsi andare. La terapia cognitiva ha l’obiettivo di eliminare le ansie legate al sonno, di aumentare la capacità di gestione delle emozioni e dei pensieri.
Quali risultati si ottengono?
Si migliorano i tempi di addormentamento, diminuiscono i risvegli e i tempi dei risvegli intra-notturni, migliora il tempo totale di sonno, migliora la qualità del sonno, aumentano le capacità di rilassamento, si elimina la preoccupazione di non riuscire a dormire, si impara ad accettare quando capita la notte insonne senza innescare il circolo vizioso dell’insonnia.
Facendo riferimento alla letteratura scientifica e alla sua esperienza personale, ci saprebbe dire qual è il tasso di successo della terapia?
Seppur come dicevo prima in Italia non siano molti i centri che effettuano questo trattamento, la CBT ha un’alta percentuale di successo. Nei centri di medicina del sonno in cui viene eseguita con due mesi di terapia si ottiene il 75-80% di successi con il vantaggio che si mantengono gli effetti nel tempo perché si insegnano ai pazienti le tecniche a cui ricorrere in caso di bisogno. È molto frequente che i pazienti smettano di prendere farmaci, che non debbano più ricorrerci, e che eliminino il problema dell’insonnia definitivamente .
Ha esperienza di persone che non erano riuscite a risolvere il loro problema di insonnia con i farmaci e che hanno invece trovato giovamento con la CBT-I?
Si molte. Il vero problema è che la CBT-I andrebbe indicata in prima battuta appena il sintomo inizia ad affacciarsi nella vita del futuro insonne. Invece spesso viene prima trattata farmacologicamente diventando poi il farmaco stesso un meccanismo di mantenimento del problema. Prescrivere subito questa terapia eviterebbe l’uso prolungato di ipnoinducenti e l’innesco della dipendenza da essi. Per non parlare dei costi negli Usa mediamente vengono spesi 200 milioni di dollari l’anno di farmaci ipnoinducenti , elevatissimi sono anche i costi indiretti relativi a permessi/ assenze dal lavoro, incidenti..,
Quali sono i casi più difficili da trattare e quelli invece di più facile risoluzione?
I più difficili sono i casi di insonnia legata a disturbi dell’umore come i disturbi bipolari, o gravi disturbi di personalità, o a disturbi psicotici. Le insonnie più facili da trattare sono le insonnie transitorie dovute a questioni collaterali del momento e le insonnie da cattiva igiene del sonno.
I risultati che si ottengono a seguito della terapia vengono generalmente mantenuti nel tempo o c’è il rischio di una ricaduta? C’è bisogno di una terapia di mantenimento?
I risultati vengono mantenuti nel tempo, ma ci dobbiamo aspettare anche di probabili notti insonni dietro l’angolo. Ma più che di ricaduta parlerei di episodi di insonnia. È verosimile che nessuno di noi è esente dall’aver provato una notte insonne nella vita e le cause possono essere molteplici. Per cui anche un buon dormitore può fare nella vita questa esperienza. Il punto è come lo vive non perché di è verificato. Dunque è molto importante preparare il paziente all’ipotesi di poter vivere un episodio di insonnia come tale e non reinnescare il circolo vizioso che l’ho ha portato ad iniziare la terapia. Per questo ai miei pazienti dico sempre di contattarmi ai primi episodi sporadici di insonnia perché è bene non cadere nella trappola di pensare che sia una ricaduta.
L’emergenza Covid ci ha fatto scoprire che possiamo svolgere molte attività non solo lavorative in modalità smart-working. Lei in questo momento effettua le sedute CBT-I via internet. Come giudica la sua esperienza nell’assistere i pazienti tramite video chiamata?
Già prima del covid seguivo pazienti in videochiamata in relazione a dei trasferimenti lavorativi all’estero di pazienti in psicoterapia con me da anni che non hanno voluto interrompere il percorso oppure pazienti provenienti da altre regioni di Italia che fanno fatica a trovare in loco un terapeuta CBT-I per la cura della loro insonnia e che sono impossibilitati a venire a Roma una volta a settimana. Non ho mai trovato difficile questa modalità di comunicazione e non penso che abbia esiti differenti. E’ normale che per mestieri come il mio il contatto visivo, l’empatia, sono tutti aspetti importanti per mantenere salda la relazione terapeutica e che dal “vivo” sono indubbiamente più incisivi. Però questa esperienza di distanziamento forzato ci sta facendo capire come possa essere importante sentirsi vicini seppur distanti e questo per me è quello che conta maggiormente nel mio mestiere: esserci, prestare aiuto, combattere insieme i problemi per vincerli anche dietro uno schermo!
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Dott.ssa Federica Farina
Psicologa e Psicoterapeuta Cognitivo Comportamentale, Istruttrice di protocolli basati sulla Mindfulness (MBSR, MBCT). Esperta in disturbi del sonno svolge attività Libero professionale presso il Servizio di Neurofisiopatologia-Medicina del sonno- Fondazione Policlinico Universitario A.Gemelli (Presidio Columbus) Roma, e presso diversi studi privati e polispecialistici su Roma
Il libro della dott.ssa Farina sull’insonnia
Sono 13 milioni gli italiani che soffrono di insonnia, con risvolti negativi sull’umore, sulle performance lavorative, scolastiche, sulla salute in generale, sulla qualità della vita e sui rapporti interpersonali. In questo libro la dottoressa Farina offre al lettore una guida pratica di auto-aiuto, invitando a sperimentare le specifiche tecniche cognitivo-comportamentali attraverso esercizi, schede di automonitoraggio e diari del sonno, allo scopo di comprendere, gestire e vincere l’insonnia.
Sonnocheck. Il Blog. 
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